治疗案例

Treatment case

子宫内膜异位症
带你认识“子宫内膜异位症”
  • 2018-12-27
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1.什么是“子宫内膜异位症”

子宫内膜异位症简称为内异症,指的是子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润、反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。简单来说就是“子宫内膜”(腺体和间质)出现在子宫以外的任何地方,种植下来并引起一系列以出血、疼痛及纤维化为主的疾病。其具有激素依赖的特点。又因为这些“异位”的内膜可以出现在身体任何地方,故其病变就有多样性,侵袭性和复发性。临床上将其描述为有恶性肿瘤生物学特性的良性疾病。其中 76%发病在25-45岁,生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。


2.子宫内膜异位症的发病机制是什么

子宫内膜异位症的确切成因至今仍然是个疑问。目前是以Sampson经血逆流种植为主导理论,逆流到盆腔中的子宫内膜经过黏附、侵袭、血管形成等过程得以种植、生长、发生病变。而其中在位内膜的特质起到了决定作用,即在为内膜决定了异位内膜的黏附、侵袭和血管形成的能力,这就是“在位内膜决定论”。其他的发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴播散学说、遗传学说以及近年来研究比较多的免疫学说。推测其发病很可能是多因素共同作用所致。


3.子宫内膜异位症如何分类和分期

按照子宫内膜异位到不同部位,可分为腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润型内异症和其他部位内异症四种。卵巢型内异症也就是常称谓的“巧克力囊肿”。目前我国采用美国生育学会(AFS)的分期法对内异症进行分类。根据内膜异位的部位、数目、大小、粘连程度等进行评分,由轻及重分为I期(微型)、II期(轻型)、III期(中型)、IV期(重型)。

4.得了子宫内膜异位症会有怎么样的表现

子宫内膜异位症的患者,有超过一半会有痛经的表现,而进行性痛经被视为内异症的典型症状,疼痛常位于下腹部及腰骶部,可放射至阴道、会阴、肛门或大腿,常于月经前1-2天开始,月经来潮时最剧烈,至月经干净时消失,这是由于异位内膜在性激素的影响下,在种植部位出血刺激局部组织,同时局部的前列腺素等致痛因子异常增加,进一步增加疼痛程度。但这种痛症与病变的程度没有必然相关性,即病变严重者不见得痛经严重,痛经严重者病变不一定严重。但有约27%-40% 患者没有痛经,因此痛经不是内异症诊断的必需症状。

子宫内膜异位症患者不孕率高达40%,引起不孕的原因主要有四方面,一是中、重度患者因为卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输;二是腹腔内微环境改变,影响精卵结合;三是卵巢功能异常,约17%-27%患者伴有排卵障碍,25%-45%患者伴有黄体功能不足;四是免疫功能异常,导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢和生理功能。

有约30%患者出现性交痛,由于异位病灶使生殖器官周围组织充血肿胀,纤维化粘连,性交时碰撞子宫收缩上提而发生疼痛。约15%-30%患者出现经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或经前期点滴出血,与卵巢实质受累、无排卵、黄体功能不足有关。

其他特殊症状则与异位病灶种植的部位不同而有不同表现,如手术瘢痕部位异位症患者,常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛;肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性便血;当异位病灶侵犯到输尿管时,引起输尿管狭窄、阻塞,出现腰痛和血尿。


5.如何诊断子宫内膜异位症

结合患者的典型表现,如有进行性痛经、性交痛、妇科检查发现生殖器官有典型的蓝紫色或触痛性结节,特别是合并有不孕病史的妇女,应高度怀疑子宫内膜异位症的存在。在此基础上可结合相关检查来进一步证实内异症的存在。

最常见而且方便的检查是超声检查,特别对卵巢型内异症的诊断有价值,典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点。盆腔CT及MRI对浸润阴道直肠隔等深部病变的诊断和评估有一定意义。可疑膀胱或肠道内异症,应行膀胱镜或肠镜检查并行活检。血清CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大,CA125升高更多见于重度内异症、子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。确诊子宫内膜异位症需要病理检查,但临床上有一些确诊病例未能找到组织病理学证据,此情况常见于早期患者。

目前国际公认的内异症诊断的最佳方法是腹腔镜检查,特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不孕或腹痛患者更是唯一手段,在腹腔镜下可以对典型病灶或可疑病变进行活组织检查即可确诊。只有在腹腔镜直视下才能准确确定内异症临床分期。绝大多数轻度子宫内膜异位症患者都是通过腹腔镜诊断的。文献报道在对不孕症患者进行腹腔镜检查时,发现约44.7%患者合并子宫内膜异位症,其中术前因症状或体征而怀疑内异症者仅占18.4%,余下81.6%的内异症患者均在腹腔镜检查下发现,充分说明腹腔镜诊断对及时发现子宫内膜异位症的重要性。


6.得了子宫内膜异位症该如何治疗

治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发”。一般有以下几种治疗方案

期待治疗,仅适用于轻度内异症患者,定期随访,对于轻微经期疼痛者可给予止痛药如布洛芬,消炎痛,萘普生等,对于有生育要求者应尽早促使其妊娠。

药物治疗,目前较常用的药物为口服短效避孕药如优思明、达英-35等,能降低垂体促性腺激素水平,并直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜萎缩和经量减少,可周期服用或连续服用,此法适用于轻度内异症患者,并可长期服用。另一种常用药物为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),如达菲林、抑那通、诺雷德等,能抑制垂体分泌促性腺激素,导致卵巢分泌的雌二醇(E2)水平明显下降,出现暂时性闭经起到抑制疾病的目的。因其长期使用会导致骨质疏松及出现围绝经期综合征等表现,故使用疗程一般不超过6个月,上述副作用可在停药后消失。其他药物如甲羟孕酮、孕三烯酮、达那唑等因副作用较明显现已较少使用。

手术治疗,目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。其目的为切除病灶,恢复解剖结构。手术治疗可分三种情况,保守性手术意在保留患者生育功能,尽量切除肉眼可见病灶,剔除卵巢内膜异位囊肿及分离粘连;保留卵巢功能手术,适合无生育要求,症状重、复发后保守治疗或药物治疗无效,相对年轻希望保留卵巢功能者,可仅行全子宫切除或全子宫+单侧附件切除;根治性手术适用于年龄大于45岁,无生育要求的重度内异症患者,行子宫、双附件及盆腔内所有内异症予以切除和清除。


7.写在最后

子宫内膜异位症是一种慢性,自限性、激素依赖性疾病。目前对其发病的确切成因还不清楚,故仍然没有办法彻底治愈此病,患者在绝经后能自愈。育龄期妇女是内异症的高发人群,且内异症患者不孕率高达40%,但一旦妊娠又是对内异症最好的治疗,故在政策允许的前提下,我们鼓励内异症患者多生育并延长哺乳期,使其长时间处于绝经的状态而起到治疗的效果。对于有不孕病史超过1年,同时合并有相关内异症症状或其他检查怀疑为内异症者,应及早行腹腔镜检查明确诊断,腹腔镜检查不仅是诊断内异症的最佳方法,更是治疗内异症的好方法。子宫内膜异位症需要长期管理,长期治疗,针对不同患者有不同的治疗策略,只有充分了解病人的病情及需求后,才能给出最合适的治疗方案,中山六院生殖研究中心欢迎各位患者的垂询。